供應商名稱（公章）：
聯合體單位名稱（如接受聯合體投標）：
擬投包號、標段（如未分包、標段不填）：
擬投主要貨物品牌（如有要求）：
授權代表姓名：	移動電話： 固定電話：
傳真：	電子郵箱：
投標單位賬戶信息 （賬戶信息用于及時退還投標保證金，所填賬戶信息必須與進賬信息一致）
單位名稱：
單位賬戶：
開 戶 行：
行    號：
法人組織機構代碼證編號：
注：本表以上內容填寫均需打印并加蓋單位公章，以下內容需在集中采購機構報名時現場填寫，否則報名無效。
報名登記時間：                                    年   月   日   時   分
授權代表簽字：
集中采購機構審查意見：     審核人員：